آفازیا یا زبان پریشی-قسمت دوم

آفازیا یا زبان پریشی-قسمت دوم بیماری که کلامش را فراموش کرد

در مقاله قبلی تا خصوصیات مدل ورنیکه-گشوند پیش رفتیم.مهم‏ترین خصوصیت این مدل آن است که همه مراکز زبان را در یک مدار قرار می‏دهد و می‏کوشد گفتن، شنیدن، خواندن و دیگر فعالیت‏های زبانی را به کمک این مدل توضیح بدهد. مراکز زبان بر حسب مدل ورنیکه-گشویند عبارتند از:

1. ناحیه ورنیکه مرکز معناشناسی و نحو است و مهم‏ترین نقش را در پردازش اطلاعات زبانی به عهده دارد.
2. طناب عصبی خمیده (arcuate fasciculus) در زیر قشر مخ ناحیه ورنیکه‏ را به ناحیه بروکا وصل می‏کند.
3. ناحیه بروکا مرکز برنامه‏ریزی صوتی است و اطلاعات رسیده از ناحیه ورنیکه را در قالب لفظ می‏ریزد.
4. ناحیه حرکتی صورت که کنترل عضله‏های زبان، لب‏ها و غیره را در دست‏ دارد و برنامه رسیده از ناحیه بروکا را اجرا می‏کند.
5. ناحیه بینایی مرکز دریافت نشانه‏های دیداری هنگام خواندن است.
6. شکنج زاویه‏ای مرکز ارتباط بین گفتار و نوشتار است و نشانه‏های‏ دیداری (خط) را به صوت و برعکس ‏تبدیل می‏کند.
7. ناحیه شنوایی صداها را دریافت می‏کند، صداهای زبانی را به ناحیه‏ ورنیکه در کنار خود می‏فرستد و صداهای غیر زبانی مانند موسیقی را از طریق جسم پینه‏ای برای پردازش به نیمکره راست می‏فرستند.
8. طبق نظريه منطقه بندي مغز به اين نتيجه مي رسيم كه مي توان جنبه هاي خاصي ازتوانايي زباني را در هماهنگي با مكان هاي خاصي در مغز قرار داد و اين كه فعاليت هاي مغزي كه در شنیدن، درك و سپس بيان يك كلمه دخالت دارند از الگوي خاصي پيروي مي كنند. كلمه در ورنيكه شنيده و درك مي شود سپس به ناحيه بروكا براي تدارك توليد منتقل مي شود و بعد از آن به ناحيه حركتي فرستاده مي شود تا به طور فيزيكي ادا گردد. اين نظريه راهي است براي بيان اين كه توانايي هاي زباني ما مكان هاي قابل شناسايي در مغز دارند. اما براي توضيح آن و پي بردن به  ساختمان پيچيده مغز به ناچار از ذكر روابط پيچيده اعصاب مركزي  نقش پيچيده خون رساني درمغز و ماهيت همبستگي متقابل بسياري از عملكردهاي مغز چشم مي پوشيم چرا كه قادر نيستيم مدار فيزيكي مستقيمي از فرايندهاي زباني در مغز به دست آوريم. اما شايد بهترين راه به كار بردن يك توصيف استعاري باشد. مانند فرويد كه هوشمندانه استعاره ماشين بخار را براي شرح برخي فعاليت هاي مغز به كار مي برد و يا ارسطو كه از مغز به عنوان اسفنجي سرد براي خنك نگاه داشتن خون ياد مي كرد. 

این مدل، اگر درست باشد، یک مدل آسیب‏شناختی است و مدل‏ آسیب‏شناختی زبان الزاما مدل کارکردی زبان در مغز انسان سالم نیست. گشویند خود در آغاز مقاله 1972 خود می‏گوید: «در واقع تمام آنچه ما در باره‏ سازمان کارکردهای زبان در مغز می‏دانیم از آسیب‏های مغزی، جراحی مغز، تحریک الکتریکی بافت مغز و تأثیر داروها روی مغزی به دست آمده است». ولی در دو دهه اخیر وضع تغییر کرده است و روش‏های غیر تهاجمی که‏ می‏توانند مغز انسان سالم را در شرایط آزمایشگاهی مطالعه کنند، اطلاعات‏ ارزنده‏ای بدست داده اند. از نظر تاریخی، جان هیولینگر جکسن در حدود یک قرن پیش گفته بود که «پیدا کردن آن ناحیه از مغز که باعث اختلال در گفتار می‏شود یک چیز است و پیدا کردن جای گفتار در مغز چیزی دیگر» و این دو را نباید یکی دانست. دیوید کاپلن، در سال 1981، پس از یک مرور دقیق و نقادانه از شواهد موجود می‏گوید: «این نوع منطقه‏بندی‏های زبان‏پریشی از نظر بالینی بسیار ارزنده‏اند اما تسری دادن آنها به شالوده‏ها و کارکردی‏های زبان در افراد سالم‏ غیر قابل توجیه است». پرفسور پی‏کن‏هاین، دانشمند آلمانی، از استعاره‏ای‏ استفاده می‏کند که بسیار روشن کننده است. او ناحیه ورنیکه و ناحیه بروکا را به دو بندر تشبیه می‏کند که کالا به یکی وارد و از دیگری خارج می‏شود. سپس می‏افزاید همان‏گونه که کالاهای رسیده در خود بندر مصرف نمی‏شوند و همان‏گونه که کالاهای خروجی در خود بندر تولید نشده‏اند، همان‏گونه نیز پردازش و تولید زبان صرفا در دو ناحیه ورنیکه و بروکا انجام نمی‏گیرد. این‏ دو در حکم بنادر ورودی و خرجی زبان هستند. این مطلب ما را به ایراد مهم دیگری نسبت به این مدل می‏کشاند مبنی بر این که فعالیت نواحی‏ زیر مخی در آن نادیده گرفته شده است. به عنوان مثال می‏توان از تالاموس‏ نام برد. گزارش‏های زیادی در دست است که نشان می‏دهند تحریک‏ الکتریکی یا آسیب به قسمت چپ تالاموس می‏تواند موجب‏ زبان‏پریشی‏های گوناگون شود، مانند توقف کامل گفتار، اشکال در به یاد آوردن نام اشیا، و تکرار بی‏اختیار کلمات.

تعریف و طبقه بندی

زبان پریشی اختلال زباني ناشي از آسيب مغزي مي باشد. اغلب زبان‌پریشی‌ها در پی سکته یا آسیب نیمکره چپ مغز ایجاد می‌گردند. مطالعه زبان‌پریشی از آن‌جا که به افزایش بینش در باب سازماندهی عصبی زبان در مغز می‌انجامد همواره مورد توجه کارشناسان علوم اعصاب، زبان‌شناسی و گفتاردرمانی بوده‌است. با اینحال، باید توجه داشت همه آشفتگی های زبان زبانپریشی نیستند. بیمار باید در فهم، تکرار، تولید گفتار معنادار دچار اشکال باشد و این اشکال از نقایص حسی یا حرکتی یا فقدان انگیزه ناشی نشده باشد. به عبارت دیگر زبانپریشی به طیفی از آسیب ها در کاربرد زبان مربوط می گردد که این آسیب ها در نتیجه صدمه یا تخریب نواحی مرتبط با زبان در نیمکره چپ ایجاد شده باشند.

در مورد طبقه بندی اختلالات زبان و گفتار و یا به طور کلی اختلالات ارتباطی نظریه‌های متفاوت وجود دارد. برخی از متخصصین معتقدند که لزومی بر طبقه بندی این اختلالات وجود ندارد. از این دیدگاه زبان در عمق وجود فرد ریشه دارد و یک اختلال زبان نمی‌تواند به خودی خود و به صورت مجزا وجود داشته باشد. دسته دیگر معتقدند این دسته از اختلالات را باید طبقه بندی کرد چرا که طبقه بندی به لزوم اهمیت و توجه به نشانه‌ها و علایم مرضی این اختلالات تاکید می‌کند. همانطور که پیشتر در قسمت “زبان و ارتباط” بدان اشاره شد متخصصین، اختلالات گفتار و زبان را به چهار دسته اختلالات آواشناسی، اختلالات آهنگ گفتار، اختلالات صدا و اختلالات زبان تقسیم کرده‌اند. برخی از صاحبنظران سه اختلال اول را تحت عنوان اختلال گفتار در یک طبقه قرار می‌دهند:

• اختلالات آواشناختی: ویژگی اصلی این دسته از اختلالات ناتوانی در استفاده از آواهاست. برای مثال ممکن است فرد یک آوا مانند آوای پایان یک کلمه را جا بیاندازد یا یک آوا را جانشین آوای دیگر کند مثل بکار بردن “ش” بجای “س”.
• اختلالات صدا: در این دسته از اختلالات یکی از ویژگیهای صدا که به کیفیت صدا، آهنگ صدا و بلندی آن مربوط است آسیب می‌بیند. بمی بیش از حد، زیری بیش از حد و گرفتگی صدا و همچنین گفتار تو دماغی از اختلالات صدا هستند.
• اختلالات آهنگ بیان: در این دسته از اختلالات آهنگ و جریان گفتار دچار آسیب است. لکنت زبان و شتابان گویی از جمله اختلالات آهنگ بیان هستند.
• اختلالات زبان: این دسته از اختلالات با نارسایی یا معلولیت در فهمیدن یا بکاربردن گفتار و نوشتار مشخص می‌شوند. در این دسته از اختلالات، اختلال در قالب گفتار نیست بلکه خود توانش زبانی را دربرمی‌گیرد. در این دسته از اختلالات، مواردی همچون تاخیر زبان، نارساگویی، اختلال زبان بیانی و انواع زبان پریشی مورد بررسی قرار می گیرند.

آفازیا یا زبان پریشی : زبانپریشی ها را به چهار نوع مرکزی و چهار نوع پیرامرکزی تقسیم کرده اند. غیر اززبانپریشی بیانی بروکا و زبانپریشی دریافتی ورنیکه، دو زبانپریشی مرکزی دیگر عبارتند از زبانپریشی های هدایتی و گلوبال (سرتاسری). انواع زبانپریشی های پیرامرکزی شامل حسی ترنسکورتیکال، آنومیک، حرکتی ترنسکورتیکال، و ایزولاسیون (انفرادی شده) است. شکل زیر محل ضایعات را در انواع مختلف زبانپریشی نیمکره غالب نشان می دهد. اعداد رومی اشاره به ضایعاتی دارند که در زبانپریشی مرکزی دیده می شود، حروف نشان دهنده محل آسیب در زبانپریشی های پیرامرکزی هستند:

     I  = ناحیه 22 برودمن قطعه آهیانه و بخش خلفی فوقانی قطعه گیجگاهی درک مطلب (زبانپریشی دریافتی ورنیکه) 

     II  = ناحیه 44 برودمن ناحیه جلو پیشانی و قطعه پیشانی نیمکره غالب در سلاست (زبانپریشی بیانی بروکا) 

   III  = رشته های متصل کننده بین مناطق گفتاری ورنیکه و بروکا – تکرار (زبانپریشی هدایتی) 

     A  = ناحیه مرزی خلفی به ناحیه 22 – درک مطلب (زبانپریشی حسی ترنسکورتیکال) 

     B  = رشته های مرتبط کننده از قطعه پس سری تا دستگاه لیمبیک در دومین و سومین شکنج گیجگاهی – نامیدن

             (زبانپریشی آنومیک) 

     C  = ناحیه مرزی فوقانی به ناحیه 44 – سلاست (زبانپریشی حرکتی ترنسکورتیکال) 

زبانپریشی های مرکزی

در این نوع زبانپریشی ها، ضایعاتی در مناطق مرکزی حسی و حرکتی گفتار وجود دارد.

1. زبانپریشی حرکتی یا بیانی بروکا: علت این زبانپریشی وجود ضایعه در ناحیه کلامی قدامی جلو پیشانی (ناحیه 44 برودمن) است. بیمار کلمات و افعال را بدون استفاده از ربط های دستوری صحیح بیان می کند و کلام وی فاقد سلاست است. در زبان پريشي بروكا فرد مبتلا با مشكلاتي مانند كاهش عمده در ميزان گفتار و همچنین توليد آشفته، آرام و معمولا همراه با تلاش فراوان دست به گريبان است. در اين نوع زبان پريشي اغلب تكواژهاي واژگاني (افعال و اسامي) به كار مي روند و تكواژهاي دستوري (حرف تعريف حروف اضافه و تكواژهاي تصريفي) پي در پي حذف مي شوند به اين دليل آن را از نوع بدون دستورمي دانند. بعنوان مثال بیماری که زبان پريشي او خيلي شديد نيست در جواب به اين سئوال كه  صبحانه چه خورده اي؟ مي گويد:

من……..تخم مرغ ها……..و……..خوردم……..و……..قهوه……..نوشيدم……..صبحانه

یا مثال دیگر به صورت زیر:

دکتر:چرا به بیمارستان آمده ای؟

بیمار:آه….دوشنبه…پدر و پائول… و پدر… بیمارستان،دو…آه… دکتر… و آه… 30 دقیقه… و بله… آه بیمارستان.و چهارشنبه ….ساعت 9…. دکترها.دو دکتر… و آه…. دندانها… بله… خوبه

(گودگلاس،1976)

این نمونه نشان می دهد که تکلم بیمار دچار آفازی بروکا با صرفه جویی کلامی گسترده فبا حذف حروف  اضافه و ساخت گرامری کمی-دور گرامری- و با آهنگ کلام غیر معمول مشخص می شود.در حالیکه بیماران فهم معنایی بدون نقصی دارند،اما فهمشان ممکن است با ابهام نحوی دچار نقص شود.

• زبانپریشی حسی یا دریافتی ورنیکه: علت این زبانپریشی وجود ضایعه در ناحیه 22 برودمن است. این ناحیه در قطعه آهیانه و بخش خلفی شکنج فوقانی قطعه گیجگاهی واقع است. در اثر آن در درك شنيداري اشكالاتي بوجود مي آيد. دراين نوع  زبان پريشي بر خلاف زبان پريشي بروكا فرد مبتلا قادر است به راحتي و همراه با آهنگ و تلفظ صحيح صحبت كند اما در عين حال گفتار وي همراه با اشكالات واژگاني بسياري است. شخص زبان پريش عبارت هاي خيلي كلي را حتي در پاسخ به سئوال هاي خاص كه براي كسب اطلاعات پرسيده مي شود ارائه مي كند. اشكال در پيدا كردن كلمه هاي صحيح و طول و تفصيل نا بجا در كلام نيز بسيار رايج است.

مثال: – آيا دوست داري در کانزاس باشي؟

• بله هستم.

یا این مثال از یک مصاحبه بین بیمار و گفتاردرمانگر است:

درمانگر:چه خورده ای؟

بیمار:امروز من به دیوید دست نزده ام، او حیوان صفت است فردا.

درمانگر:آیا غذا خوب بود؟

بیمار:بله، خوب بود.

( از آر سی مارتین،2003)

آفازیا یا زبان پریشی : شکست بیماران آفازی ورنیکه در فهم تکلم خودشان، نوعا باعث می شود که از مشکلات پردازش زبانی خود آگاه نباشند  و به شرکت در مباحثات با شناخت کم در جاهای مناسب و شروع به صحبت بدون اگاهی از اختلالشان مبادرت ورزند.

برای بیمار درک سوال از راه درک شنیداری مشکل است و کلام بیمار با این خصوصیات مشخص می شود: روان، سلیس، بدون زحمت، تلفظ صحیح، و عاری از اسامی.

• زبانپریشی هدایتی: علت این نوع زبانپریشی وجود ضایعه ای در فاسیکولوسهای قوسی (راه کمانی) است یعنی رشته هایی که مراکز تکلم بیانی و حسی را به یکدیگر مرتبط می کنند. در این زبانپریشی، تکرار کلمات و جملات به شدت مختل می شود. گفتار بیمار سلیس است، ولی مکث هایی دارد زیرا واژه یابی مختل شده است. در این زبانپریشی پارافازیهای لغوی شایع هستند.

مثال: “دوست دارم پاشین خودمو برونم”

آفازیا یا زبان پریشی : مباحثه زیر بین یک پزشک و بیمار حین در خواست از بیمار برای تکرار آنچه پزشک می گفت،رخ داد:

پزشک:دوچرخه

بیمار:دوچرخه

پزشک:اسب آبی

بیمار:اسب آبی

پزشک:بلاینژ

بیمار:نفهمیدم.

پزشک:بالا و پایین

بیمار:بالا و پایین

پزشک:زرد،بزرگ ،جنوب

بیمار:زر…نفهمیدم.

(کارلسون،1986)

همانند بیماران آفازی بروکا،بیماران دچار آفازی انتقالی نیز از مشکلات زبانی خود آگاه هستند و اغلب تلاش می کنند که اشتباهات خود را تصحیح کنند.

• زبانپریشی گلوبال (سرتاسری): بیمار نه می تواند افکارش را بیان کند و نه صحبت دیگران را می فهمد. فقط برخی از سیلابها را ادا می کند. این اختلال شدید کلامی در ضایعات وسیع نیمکره غالب مشاهده می شود که با تخریب هر دو ناحیه کلامی بیانی (بروکا) و دریافتی (ورنیکه) همراه است.

زبانپریشی های پیرامرکزی

آفازیا یا زبان پریشی در این نوع زبانپریشی ها، ضایعاتی در اطراف مناطق مرکزی حسی و حرکتی گفتار وجود دارد.

1. زبانپریشی ترانسکورتیکال حسی: بیمار به خوبی تکرار میکند، کلام خودبخودی او سلیس است، ولی بیمار آنچه که تکرار می کند و یا می شنود را درک نمی کند. تکلم وی پارافازیک است. محل ضایعه در ناحیه مرزی خلفی قرار دارد (ناحیه A).

• زبانپریشی نامیدن: بیمار سلیس و روان صحبت می کند، ولی برای یافتن لغات مکث می کند. می تواند به خوبی کلمات را تکرار کند و مطلب را درک کند، ولی در نامیدن اشیاء مشکل دارد. او نه می تواند اشیایی را که به وی نشان داده می شود نام ببرد و نه می تواند به اشیاء نام برده شده اشاره کند. مشکل بیمار در یافتن لغت منجر به پارافازی می شود (ناحیه B). شدیدترین حالت نام پریشی یا آنومی ها در ضایعات دومین و سومین شکنج گیجگاهی مشاهده می شوند که راههای عبور پیام های عصبی را از لب پس سری به دستگاه لیمبیک مختل می کند. ضایعات فوقانی تر که در ناحیه آهیانه ای-گیجگاهی بوجود می آیند با آلکسی (خوانش پریشی) و آگرافی (نوشتارپریشی) وسیع همراهند.

• زبانپریشی ترانسکورتیکال حرکتی: بیمار می تواند به خوبی کلمات را تکرار کند و مطلب را درک نماید ولی کلام وی سلیس نیست (ناحیه C).

• زبانپریشی ایزولاسیون (انفرادی شده): بیمار نمی تواند اشیاء را نام ببرد یا مطلب را درک نماید و تکلم وی سلیس نیست. با اینحال می تواند تکرار کند و ممکن است تمایل داشته باشد هر چیزی که در طیف شنوایی است را طوطی وار تکرار کند. این اختلال تکلمی اکولالیا (پژواک کلام) نامیده می شود. ضایعه، کل ناحیه پیرامرکزی را دربرمی گیرد (نواحی A,B,C).
• آفازیا یا زبان پریشی صدرا بهبود منش، کارشناس ارشد علوم شناختی